Bolesti zad v bederní oblasti

Asi 40–80 % lidí si stěžuje, že bolí páteř v bederní oblasti, ale ne více než 25 % z nich vyhledá lékařskou pomoc. Ve skutečnosti mohou být takové nepříjemné pocity způsobeny jak relativně neškodnými důvody, tak patologickými změnami v páteři. Proto byste s nimi neměli zacházet pohrdavě.

Příčiny bolesti zad

Páteř se skládá z celého komplexu konstrukčních prvků: kostí, kloubů, meziobratlových plotének, vazů, nervů. Změny v kterémkoli z nich mohou být doprovázeny bolestivými pocity a různé povahy. Páteř je navíc obklopena paravertebrálními svaly, bolest, kterou si pacienti často pletou s bolestí páteře. Příčin bolesti tedy může být mnoho. Může to být přepracování, přirozená restrukturalizace těla během těhotenství atd. Pokud se však bolesti objevují pravidelně, stojí za to kontaktovat vertebrologa nebo neurologa, protože často skutečnost, že páteř systematicky bolí v bederní oblasti, naznačuje vývoj určitých onemocnění .

Nejčastěji jsou v takových situacích pacienti diagnostikováni:

• patologie meziobratlových plotének (snížení výšky disku, protruze, intervertebrální kýla, diskitida);
• fasetové kloubní patologie (spondyloartróza, kloubní cysty);
• zánětlivá onemocnění (ankylozující spondylitida nebo ankylozující spondylitida, reaktivní artritida, psoriatická artritida)
• kompresní zlomeniny obratlů na pozadí osteoporózy;
• neoplastické léze páteře.

Patologie meziobratlových plotének

Degenerativní změny na meziobratlových ploténkách nebo osteochondróza jsou velmi časté zejména u lidí v mladém a středním věku. To je z velké části způsobeno potřebou dlouhého sezení nebo těžké fyzické práce. Ve stáří ploténka vysychá a obratle srůstají.

Již v počátečních fázích nástupu degenerativních změn na meziobratlových ploténkách, což jsou chrupavky zvláštní konfigurace rozdělující těla obratlů, se mohou objevit bolesti páteře. To je způsobeno podrážděním receptorů bolesti vnějších vrstev ploténky a také zadního podélného vazu páteře. Osteochondróza často vyvolává aseptický zánětlivý proces, který vede k reflexnímu spasmu segmentálních svalů. V důsledku toho narůstají bolesti páteře a dochází i k omezení hybnosti.

Osteochondróza má tendenci neustále progredovat, zejména při absenci vhodné léčby a úpravy životního stylu. Následně vede k tvorbě výběžků a později intervertebrálních kýl, což vyvolává zhoršení stávajících příznaků a výskyt nových.

Nejčastěji bývá postižena oblast bederní, vzhledem k tomu, že nese největší zátěž při každodenních činnostech.

Výběžky jsou výběžky ploténky při zachování celistvosti jejího vnějšího obalu, nazývaného annulus fibrosus. Při zachování vlivu provokujících faktorů v průběhu času vlákna anulus fibrosus nevydrží zatížení a tlak vnitřního obsahu disku (nucleus pulposus) a prasknou. Výsledkem je, že jádro přesahuje fyziologickou polohu meziobratlové ploténky. Páteř v bederní oblasti přitom vždy bolí nebo bolest vyzařuje do nohy a nepohodlí se zvyšuje při náhlých pohybech, ohýbání, zvedání těžkých předmětů, namáhání, kašli, kýchání, smíchu i při delším sezení jedna poloha, chůze, stání.

Často pacienti s již vytvořenými výběžky a kýlou nevědomě zaujmou vynucené držení těla, mírně se naklánějí ke zdravé straně. V tomto případě může bolest páteře v bederní oblasti dosáhnout vysoké intenzity a zbavit člověka pracovní kapacity. V takových případech je nucen dodržovat klid na lůžku a pro zmírnění bolesti utáhne nohu ohnutou a přivedenou k žaludku.

Nejčastěji se směrem k páteřnímu kanálu tvoří výběžky a kýly, kterými prochází mícha (cauda equina) a z ní odbočující nervové kořeny. Ty procházejí přirozenými otvory v tělech obratlů a dále se větví do bederního plexu, který je zodpovědný za inervaci dolních končetin a různých orgánů (včetně genitálií).

Proto se často s dlouhodobou osteochondrózou, tvorbou kýly v bederní oblasti, bolest v páteři postupně nejen zesiluje, ale také se doplňuje o další poruchy. Pokud deformovaná ploténka nebo měkké tkáně oteklé v důsledku zánětlivého procesu stlačují míšní kořen procházející v jejich blízkosti, dochází k neurologickým poruchám. Proto lze bolesti páteře v bederní oblasti doplnit o vyzařování do hýždí, třísel, přední, vnitřní, vnější strany stehna, bérce a chodidla. Záleží na tom, jaký druh nervového kořene bude poškozen, to znamená, na úrovni kterého segmentu pohybu páteře budou pozorovány patologické změny. Rovněž v odpovídajících zónách dolních končetin lze pozorovat poruchy citlivosti v podobě pocitu plazení, necitlivosti, změn citlivosti na teplotu, bolesti, hmatových podnětů a omezení hybnosti.

Změny výšky a funkčnosti plotének vznikající při osteochondróze a jejích komplikacích vedou k poškození kloubního aparátu páteře a také k degeneraci samotných obratlových těl. Důsledkem toho je rozvoj spondylózy, tedy kalcifikace předního podélného vazu a tvorba kostně-chrupavčitých výrůstků na povrchu obratlových těl (osteofytů). Mohou nejen poranit okolní tkáň a vymáčknout míšní kořeny, což způsobí silné bolesti v páteři, ale také srůst. V důsledku toho jsou sousední obratlová těla spojena do jednoho celku, což výrazně omezuje pohyblivost v dolní části zad.

Osteochondróza může být doprovázena reaktivními změnami v tělech obratlů, zejména reaktivní aseptickou spondylitidou, vedoucí k osteoskleróze. To je doprovázeno zhutněním kostní tkáně a dramaticky zvyšuje pravděpodobnost zlomenin obratlů.

Onemocnění fasetových kloubů

Patologie fasety nebo fasetových kloubů bederní páteře, zejména jejich artróza, mohou také způsobit bolesti páteře v bederní oblasti, včetně silných bolestí. I když častěji je bolest bolestivá a lokalizovaná hluboko uvnitř. Jejich vzhled je způsoben tím, že jejich synoviální pouzdro je bohatě inervováno. V takových situacích se bolest obvykle koncentruje přímo v postižené oblasti a má tendenci se zvětšovat ohýbáním, extenzí, otáčením těla, delším stáním. Chůze a sezení pomáhají snížit jejich závažnost. Ale v některých případech může být bolest také dána oblasti třísel, kostrče a také zad a vnější strany stehen.

Zánětlivá onemocnění páteře

Zánětlivá onemocnění páteře jsou méně častá než patologie meziobratlových plotének a fasetových kloubů. Bolí z nich však i páteř. Tyto zahrnují:

• ankylozující spondylitida nebo ankylozující spondylitida;
• reaktivní artritida;
• psoriatická artritida atd.

Příznaky těchto onemocnění se obvykle objevují před 40. rokem, častěji ve 20. roce. To je odlišuje od degenerativních-dystrofických patologií plotének a kloubů páteře, které se často vyvíjejí po 40 letech. V tomto případě je bolest charakterizována postupným zvyšováním intenzity. Navíc jejich závažnost klesá po fyzické námaze, ale neklesá v klidu. Proto při zánětlivých onemocněních páteř v bederní oblasti často bolí v noci a zvláště silně ráno, bezprostředně po spánku.

Nejobtížnější situace je pozorována u ankylozující spondylitidy a je to ona, kdo častěji než jiná zánětlivá onemocnění postihuje bederní oblast. Tímto termínem se rozumí zánět meziobratlových kloubů s jejich následnou imobilizací v důsledku tvorby husté kosti, chrupavčitého nebo vazivového srůstu mezi artikulujícími kostními strukturami.

Zpočátku se vyznačuje mírnými bolestmi zad, které se ale postupem času postupně šíří výše, pokrývají hrudní a následně i krční páteř. To je spojeno s rozvojem omezení pohyblivosti páteře ve všech rovinách, protože páteř se v důsledku probíhajících změn zdá být ponořena v konkrétním případě. Také pozorováno:

• vyrovnání bederní lordózy (přirozené zakřivení páteře v bederní oblasti);
• zhoršení hrudní kyfózy, která vyvolává sklon;
• reflexní napětí zádových svalů;
• progresivní prohlubování omezení pohyblivosti v důsledku zapojení fasetových kloubů do patologického procesu a osifikace meziobratlových plotének;
• ranní ztuhlost po dobu jedné hodiny nebo déle.

U 10-50 % pacientů je pozorován zánět duhovky (iritida), rohovky (keratitida), sliznice (konjunktivitida), duhovky a řasnatého tělíska oční bulvy (iridocyklitida).

Progrese ankylozující spondylitidy vede k tomu, že se zvyšuje počet kloubů v patologickém procesu. V důsledku toho jsou pacienti nuceni získat tzv. suplikantskou pózu. Znamená výraznou kyfózu hrudní páteře, náklon horní části těla dolů, pokrčení v kolenou s prudkým omezením rozsahu pohybu v hrudníku, což ovlivňuje hloubku dýchání.

Rychlost progrese onemocnění závisí na adekvátnosti a úplnosti léčby.

Kompresní zlomenina obratle

Kompresní zlomenina je zploštění obratlového těla, v důsledku čehož získá klínovitý tvar. To vede k narušení anatomie páteře, může vyvolat trauma míchy a jejích kořenů a také se stát spouštěcím faktorem rychlé progrese degenerativně-dystrofických změn.

Bederní obratle 1 a 2 jsou náchylnější k poranění, protože přebírají největší axiální zatížení.

Kompresivní zlomeniny páteře se často vyskytují u starších lidí v důsledku rozvoje osteoporózy, tedy snížení hustoty kostí. V takových případech může ke zranění stačit nejen mírný pád, ale také zvedání závaží, neúspěšný pohyb.

Patologie je charakterizována přítomností bolesti v páteři, která omezuje pohyb, zvyšuje se při sezení, pohybu a pokusech o zvednutí rovné nohy. Obvykle trvá 1-2 týdny a pak postupně během 2-3 měsíců klesá. V některých případech dochází k ozařování bolesti v hřebenech kyčelních kostí a kyčlí. Snížení výšky zlomeného obratle vyvolává nárůst bederní lordózy, což také přispívá k výskytu bolestivých pocitů.

Pokud není zlomenina diagnostikována včas, snížení výšky obratle vede ke změnám držení těla, snížení růstu. To vyvolává reflexní napětí a zkrácení svalů páteře, což způsobuje chronické bolesti zad a vyžaduje dlouhý odpočinek.

Neoplastické léze páteře

Neoplastické léze páteře znamenají tvorbu benigních a maligních nádorů v ní, stejně jako metastázy, jejichž zdrojem jsou novotvary jiných orgánů. To je mnohem méně časté než patologie meziobratlových plotének, fasetových kloubů, ankylozující spondylitida a dokonce kompresivní zlomeniny, a to pouze u 1-2 % pacientů s bolestmi zad. Takové léze však vyžadují co nejčasnější diagnózu a léčbu.

Charakteristické rysy neoplastických lézí páteře, kromě bolesti v ní, jsou:

• zvýšení tělesné teploty, včetně až subfebrilních hodnot;
• nepřiměřená ztráta hmotnosti;
• neschopnost najít pohodlnou polohu těla;
• přítomnost bolesti v noci;
• silná bolest v páteři;
• neschopnost zmírnit bolest konvenčními analgetiky.

I když máte 1 nebo 2 z těchto příznaků, měli byste se okamžitě objednat se svým lékařem.

Podobným způsobem se může objevit následující:

• Chondroma je maligní nádor diagnostikovaný u 20 % pacientů s rakovinnými lézemi páteře. Nejčastěji se tvoří v křížové kosti a může se objevit u lidí jakéhokoli věku a pohlaví.
• Youngův sarkom – vyskytuje se u 8 % pacientů s neoplastickými lézemi páteře. Častější u mladých mužů.
• Chondrosarkom je maligní novotvar, který tvoří 7–12 % případů. Častěji se vyskytuje u mužů středního věku.
• Aneuryzmatická kostní cysta je benigní novotvar.
• Hemangiom je benigní vaskulární nádor, který je přítomen u 11 % lidí. Nemusí být odhalena po celý život člověka. Zvyšuje ale riziko zlomenin obratlů.
• Metastázy jiných nádorů jsou sekundární maligní novotvary. Častěji do páteře metastázuje rakovina prsu, prostaty, plic, méně často ledvin, štítné žlázy a kůže.

Diagnostika

Pokud páteř v bederní oblasti bolí, stojí za to domluvit si schůzku s neurologem nebo vertebrologem. Při jmenování lékař nejprve shromažďuje anamnézu, klade otázky o povaze bolesti, okolnostech jejího výskytu, délce trvání, přítomnosti dalších příznaků, životním stylu atd.

Poté odborník provede vyšetření. V jeho rámci nejen prohmatá páteř, zjišťuje lokalizaci bolesti, posuzuje chůzi a držení těla, které pacient v bezvědomí zaujímá, ale také provádí funkční testy. S jejich pomocí můžete odhalit známky ankylozující spondylitidy, neurologického deficitu, posoudit stupeň pohyblivosti páteře a získat další diagnostická data.

Na základě toho může lékař již předpokládat možné příčiny bolestivého syndromu. K jejich objasnění, stejně jako k přesnému určení stupně poškození, jsou navíc předepsány instrumentální a někdy i laboratorní diagnostické metody. Nejčastěji se uchylují k pomoci:

• radiografie ve frontální a laterální projekci, někdy s funkčními radiologickými testy;
• CT - umožňuje lepší zobrazení kostních struktur, proto se častěji používá k diagnostice spondylózy, zlomenin, kostních nádorů atd. ;
• MRI - umožňuje co nejpečlivěji posoudit stav chrupavčitých struktur a měkkých tkání, proto se často používá k diagnostice osteochondrózy, výčnělků, intervertebrálních kýl, míšních lézí atd. ;
• elektromyografie - indikována pro neurologické poruchy neznámého původu, stejně jako pro posouzení stupně poškození nervů;
• radioizotopová kostní scintigrafie – používá se k diagnostice maligních nádorů a metastáz;
• Rentgenová denzitometrie je nejlepší metodou pro diagnostiku osteoporózy;
• myelografie - používá se k detekci známek komprese míchy a nervů cauda equina.

Léčba

Pro každého pacienta je léčba vybírána přísně individuálně, a to nejen na základě diagnózy, ale také na povaze stávajících doprovodných patologií. Přesto je to právě příčina bolestí zad, která určuje taktiku terapie. Může být konzervativní nebo zahrnovat chirurgický zákrok.

Ale prvním krokem je vždy nasměrovat úsilí k úlevě od bolesti, zvláště pokud je silná. K tomu jsou pacientům předepsány NSAID, antispasmodika, léky proti bolesti. A v těžkých případech se provádějí blokády páteře – injekce anestetik a kortikosteroidů do konkrétních bodů páteře.

Klid na lůžku není zobrazován všem pacientům. A s patologiemi meziobratlových plotének může být zcela kontraindikován, protože snížení fyzické aktivity přispívá k přeměně akutní bolesti v páteři na chronickou.

Výhradně konzervativní nebo nechirurgická léčba je předepsána pro:

• osteochondróza;
• ankylozující spondylitidu;
• artróza fasetových kloubů;
• lehké kompresní zlomeniny.

Obvykle je složitý a skládá se z:

• medikamentózní terapie, která může zahrnovat NSAID, chondroprotektory, myorelaxancia, imunosupresiva, kortikosteroidy,
• fyzioterapie (UHF, magnetoterapie, laserová terapie, trakční terapie atd. );
• Cvičební terapie;
• manuální terapie.

Pokud jsou příčinou bolestí zad meziobratlové kýly, výběžky, spondylóza, těžké zlomeniny obratlů, nádory, je často indikována operace. Je také nutné pro:

• neúčinnost konzervativní terapie u degenerativně-dystrofických změn;
• zvýšení neurologického deficitu;
• nestabilita segmentu pohybu páteře;
• rozvoj komplikací, zejména stenózy páteřního kanálu.

Většina moderních operací páteře je minimálně invazivní. Díky tomu jsou intraoperační a pooperační rizika výrazně snížena, rehabilitační období je zkráceno a usnadněno a účinnost není nižší než traumatičtější otevřené operace. V závislosti na zjištěném onemocnění lze doporučit:

• Diskektomie je operace indikovaná především u kýl a výběžků, zejména těch, které vyvolávají syndrom cauda equina. Lze ji provádět pomocí mikrochirurgických nástrojů řezem v řádu 3 cm (mikrodiscektomie) a pomocí endoskopického zařízení dodávaného do páteře punkčními punkcemi o průměru asi 1 cm (endoskopická diskektomie). Při úplném odstranění meziobratlové ploténky je obvykle nahrazena implantáty.
• Vertebroplastika a kyfoplastika - indikována u kompresivních zlomenin obratlů, hemangiomů a některých dalších onemocnění. Podstatou operace je vstříknutí rychle tuhnoucího kostního cementu tenkou kanylou do obratlového těla, které jej zpevní. Kyfoplastikou je navíc možné obnovit normální rozměry obratlového těla, což je důležité při vážném poklesu jejich výšky v důsledku zlomeniny.
• Ke stabilizaci páteře se používají fixační operace. K tomu slouží kovové konstrukce různého charakteru, které většinou zůstávají v těle pacienta až do konce života.

Páteř v bederní oblasti tedy může bolet z různých důvodů. Proto s prodlouženým přetrváváním bolestivých pocitů, jejich pravidelným výskytem, zvýšenou bolestí v průběhu času a ještě více přidáním dalších příznaků je nutné kontaktovat vertebrologa nebo neurologa. Včasná diagnostika umožní odhalit patologické změny ve stádiích, kdy je nejsnáze se s nimi vyrovnat a pokud není nemoc zcela vyléčena, tak alespoň zastavit její progresi a udržet vysokou životní úroveň.